天津市东丽区“12·15”事故调查报告

一、事故发生单位情况和发生事故设备情况

（一）事故发生单位情况

事故发生单位：天津军城物流有限公司，住所为天津市东丽区军粮城工业园区丽兴园楼宇总部B-06下-2室。成立日期为2019年3月12日，注册资本800万元。统一社会信用代码为91120110MA06K29M4G，公司类型为有限责任公司，法定代表人为祝春玲。经营范围是：道路货物运输（不含危险货物）；道路货物运输（网络货运）；道路货物运输站经营；金属材料制造；有色金属压延加工；金属材料销售；五金产品制造；国内货物运输代理。

（二）发生事故相关设备情况

事故相关特种设备为：通用桥式起重机，登记单位为天津军粮城古镇物流发展有限公司，由天津津起起重设备有限公司制造，制造日期为2018年5月，型号为QD 32/5-23 A5，产品编号为081603，额定起重量为32t，注册代码为42101201102010050003，末次定期检验机构为天津市特种设备监督检验技术研究院，检验日期为2021年11月，检验结论为合格，下次定期检验日期为2023年11月。涉事的厂房及内部起重机、纵剪设备由天津军粮城古镇物流发展有限公司出租给天津军城物流有限公司。事故发生前，天津军城物流有限公司的吊装工林立中使用该台起重机连接电子吊秤，电子吊秤再连接C型吊具，将钢卷吊装入货车。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年12月15日18时40左右分，位于天津市东丽区古镇物流园15号厂房的天津军城物流有限公司东北跨门口附近发生起重机吊具倾覆挤压事故，造成一人死亡，无人员受伤。具体过程为：林立中利用起重机吊钩连接电子吊秤，电子吊秤吊钩再连接C型吊具，插入钢卷内部中空位置起吊称重，然后装入货车，货车司机孟伟（死者）站在货箱上指挥货物装车位置。林立中将钢卷吊起，落入货箱的货槽中，C型吊具从吊秤的吊钩中脱出，随后倾覆将孟伟挤压在货箱上。

（二）事故救援情况

事故发生后，林立中将吊秤的吊钩挂在C型吊具本体上，将C型吊具从孟伟身上抬起，天津军城物流有限公司的车间主任段茂文拨打120求救并向单位上级报告。120急救人员到达现场查看后当场宣布死亡。天津军城物流有限公司上报事故时间：2022年12月15日19时25分，符合规定。

三、事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次挤压事故造成一人死亡，无人员受伤。

死者孟伟，55岁，出生日期1967年7月6日，身份证号***，住址天津市津南区北闸口镇北闸口村三区35号。

（二）设备损坏情况

经技术组现场勘查检验、试验以及分析，事故相关的起重机工作运行正常，未发现影响运行性能和安全的明显缺陷。起重机吊钩上悬挂的电子秤挂钩无防脱钩装置，吊运钢卷使用的C型吊具存在从电子秤挂钩脱出的风险。

（三）直接经济损失情况

????事故造成直接经济损失115万元，用于人身损害赔偿。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、主要原因

天津军城物流有限公司执行安全管理制度不力，安全检查不到位，对吊秤的防脱钩装置缺失这一事故隐患没有及时处理，致使C型吊具脱钩倾覆挤压孟伟。

????2、次要原因

1）天津军城物流有限公司未落实安全生产教育培训制度，未对吊装作业人员林立中进行三级安全教育。

2）天津军城物流有限公司制定的规章制度中未包含吊装作业人员应保持的安全距离，致使孟伟在吊装作业过程中处在危险区域。

（二）事故性质

《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十三条　生产经营单位进行爆破、动火、吊装、建筑物拆除、高空悬挂、土方开挖、管线疏浚、有限空间作业以及国家规定的其他危险作业，应当遵守下列规定：（一）实行危险作业内部审批制度，确认现场作业条件、作业人员的上岗资格及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；

《GB/T 23723.1-2009起重机安全使用第1部分：总则》11.3：在人员附近搬运重物时，应特别小心操作并与人员保持所规定的足够的距离。

《GB/T 11883-2017电子吊秤通用技术规范》6.6.4：吊钩应具有防脱钩装置。

《天津军城物流有限公司安全管理制度》第三章三（二）1（1）：综合安全检查：每月一次，主要检查安全管理制度落实、机械设备、安全设施、安全教育、劳动防护用品使用、违章行为等情况。

《天津军城物流有限公司起重机管理规定》（文件编号：LXY/GL?6.3-06）3.2.5 b：负责作业现场障碍物的清理和无关人员的清场，夜间应有足够的照明；在利用起重机吊装时，在配合吊机回转范围内，无关人员不准停留，吊物下面严禁行人通过，更不允许在吊物下面进行工作；若必须在吊物下面工作时，要采取可靠的措施，将吊物垫平放稳后，才能进行工作。

《天津军城物流有限公司吊具的管理规定》（文件编号：LXY/GL?6.3-05）1.2.2：操作人员每天必须对所使用的吊具进行检查，发现问题后及时报告当班班长，并及时更换有问题的吊具，以保证吊具使用的安全。1.3.2：吊具包括钢丝绳、吊钩、吊装带等。1.3.3：车间安全员对车间所使用的钢丝绳、吊钩每月至少进行一次全面性的安全检查；但当操作人员发现某一隐患时，安全员必须当即对同类吊具进行一次全面检查，以确认问题的范围。1.3.4：天车工、起重工每天上岗前都必须对当日需使用的吊具进行检查。电子吊秤吊钩的安全状况由起重工负责检查。1.5.1.2：吊钩一般分为两类，一类用于吊车、电子秤的模锻钩，二类属于用钢板铆焊板式钩。

根据以上规定、《技术分析报告》和调查取证，事故调查组认定，这是一起一般等级的特种设备相关事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）责任单位

天津军城物流有限公司执行安全管理制度不力，对设备的日常安全检查不到位，缺少对吊装作业人员安全教育，未督促从业人员严格执行本单位的规章制度，对此事故负主要责任。

????建议天津市东丽区市场监督管理局按《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项规定对天津军城物流有限公司处十万元以上二十万元以下罚款。

（二）责任人员：

????祝春玲，天津军城物流有限公司的法定代表人、主要负责人，作为本单位安全生产第一责任人负有领导责任。

????建议天津市东丽区市场监督管理局按《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条笫（一）项的规定处其上一年年收入百分之三十的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）预防措施

天津军城物流有限公司应认真履行安全生产义务，提高第一责任人意识，摒弃侥幸心理，严格落实相关法律、法规及各项规章制度。加强对企业员工的法律法规、安全教育、设备操作技能培训，完善并严格执行安全管理制度、操作规程。

（二）整改措施

?1、各生产经营单位应当严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》等规定，依法履行主体义务，认真开展自查，发现问题及时整改。

????2、各街道、园区应当落实属地管理责任，督促企业履行安全生产主体责任，遵守有关安全生产的法律、法规、规章，执行依法制定的保障安全生产的标准，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，提高安全生产水平，确保安全生产。

3、安委会各成员部门应依法依规开展监督检查，以“时时放心不下”的责任感，严格履职尽责，对违法违规行为进行严厉查处，守牢安全生产底线。